2003年12月23日深夜21時(shí)55分，重慶市開(kāi)縣（今開(kāi)州區）高橋鎮羅家寨發(fā)生特大井噴事故，富含硫化氫的天然氣猛烈噴射30多米高，失控的有毒氣體隨空氣迅速向四周彌漫，距離氣井較近的重慶市開(kāi)縣4個(gè)鄉鎮6萬(wàn)多災民需要緊急疏散轉移。事故導致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。
2003年12月20日下午，16H井現場(chǎng)技術(shù)服務(wù)組在監測鉆井作業(yè)時(shí)，地面監測儀突然接收不到安裝在井下的測斜儀發(fā)出的信號。身為羅家16H井現場(chǎng)技術(shù)服務(wù)組負責人的王建東在重新制定鉆具組合時(shí)，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置。宋濤身為鉆井隊負責安全防護的人員，明知王建東的決定，違反規定卻沒(méi)有表示異議，并且按照王的決定，指令他人填寫(xiě)了作業(yè)計劃書(shū)，并宣布了卸下回壓閥的指令。
事發(fā)現場(chǎng)點(diǎn)燃的天然氣大火
2003年12月23日19時(shí)至20時(shí)，被告人向一明在帶領(lǐng)工人進(jìn)行起鉆作業(yè)時(shí)，違反“每起出3柱鉆桿必須灌滿(mǎn)鉆井液”的規定，每起出6柱鉆桿才灌注一次鉆井液，致使井下液柱壓力下降。檢察機關(guān)認為，這是產(chǎn)生溢流并導致井噴的主要因素之一。身為錄井員的被告人肖先素，負有監測起鉆柱數和鉆井液灌入量的職責，因工作疏忽，不正確履行職責，未能及時(shí)發(fā)現這一嚴重違章行為，在發(fā)現后也沒(méi)有履行職責立即報告當班司鉆，致使事故隱患未能得到及時(shí)排除。
對卸下回壓閥這一嚴重違章行為，身為鉆井隊隊長(cháng)、井隊井控工作第一責任人的吳斌，未按規定參加班前會(huì )和審查班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時(shí)發(fā)現。在補簽22日的班報表時(shí)，吳斌發(fā)現回壓閥被卸的嚴重違章行為后，既沒(méi)有立即整改，又不及時(shí)報告，使得重大事故隱患未能得到消除。事故發(fā)生后，被告人吳斌沒(méi)有按照規定安排專(zhuān)人監視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，以致不能提供確定點(diǎn)火時(shí)機、控制有害氣體進(jìn)一步擴散的相關(guān)資料和數據。
被告人吳華在主任工程師請示點(diǎn)火時(shí)，以現場(chǎng)情況不明為由不同意點(diǎn)火，但又不及時(shí)督促或指派人員查明現場(chǎng)情況。在接到“可能有人死亡”的匯報后，仍違反規定未安排專(zhuān)人對井場(chǎng)進(jìn)行踏勘。檢察機關(guān)認為，被告人吳華違反應急決策的基本原則，不能“權衡損益風(fēng)險，決策當機立斷”，延誤了點(diǎn)火時(shí)機，致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時(shí)間延長(cháng)并進(jìn)一步擴散，是事故擴大的直接原因。
電據央視國際報道，記者從中石油川東鉆探公司“12·23”特大井噴事故現場(chǎng)救災指揮部獲悉，截至1月4號晚上10時(shí)，重慶開(kāi)縣“12·23”特大井噴事故死亡人數已經(jīng)升至243人。
報道說(shuō)，部分中毒危重病人經(jīng)搶救無(wú)效死亡是死亡人數增加的主要原因。這些病人大多因為中毒過(guò)重，導致器官最終衰竭而亡。目前，事故受傷人員中尚有396人正在住院接受治療，其中危重病人還有27人。
同時(shí)，事故死難賠償工作正有序進(jìn)行，死難者遺體認領(lǐng)火化工作也在同步開(kāi)展。
“一二·二三”特大井噴事故案在重慶市第二中級人民法院正式開(kāi)庭審理。檢察機關(guān)在法庭上宣讀的起訴書(shū)顯示，“一二·二三”特大井噴事故造成的直接經(jīng)濟損失已達六千四百三十二萬(wàn)余元人民幣。
檢察機關(guān)在法庭上稱(chēng)，二00三年十二月二十三日二十二時(shí)零四分，由四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開(kāi)縣境內的羅家十六h井，在起鉆過(guò)程中發(fā)生天然氣井噴失控，從井內噴出的大量含有高濃度硫化氫的天然氣四處彌漫、擴散，導致二百四十三人因硫化氫中毒死亡、二千一百四十二人因硫化氫中毒住院治療、六萬(wàn)五千人被緊急疏散安置，直接經(jīng)濟損失已達六千四百三十二點(diǎn)三一萬(wàn)元人民幣。
檢察機關(guān)認為，被告人吳斌、王建東、宋濤、吳華、向一明、肖先素的行為均已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，應當以重大責任事故罪追究其刑事責任。
從中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故國務(wù)院調查組獲悉，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的分析論證,認定這次事故是一起責任事故。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的分析論證,排除了不可抗力和人為破壞因素導致事故發(fā)生的可能性,認定中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故是一起責任事故。
備受矚目的“一二.二三”天然氣井噴事故案在重慶市第二中級人民法院第一審判廳公開(kāi)宣判。六名被告人均以重大責任事故罪獲罪。數百名民眾參加了旁聽(tīng)。
檢察機關(guān)以重大責任事故罪對吳斌等六名責任人員提起公訴。重慶市第二中級人民法院于二00四年七月十四日至十六日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，鑒于案情重大、復雜，依法延長(cháng)審理期限一個(gè)月。
該院經(jīng)審理后認為，該井產(chǎn)生溢流到井噴的直接原因之一是，作業(yè)人員在起鉆過(guò)程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規定；井噴失控的直接原因是，鉆具組合中去掉了回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內無(wú)法控制，是井噴演變成為井噴失控。事故擴大的直接原因是，未能及時(shí)決定并采取放噴管線(xiàn)點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，造成事故擴大，導致重大損失。
被告人吳斌作為具體負責施工的鉆井隊隊長(cháng)，井隊井控工作第一責任人，在從事羅家十六H井鉆井作業(yè)過(guò)程中，忽視生產(chǎn)安全，對當班工人卸下回壓閥的行為未能及時(shí)發(fā)現，在發(fā)現回壓閥被卸下后亦未采取有效措施予以整改；在井噴失控后，又未按照有關(guān)規定，及時(shí)安排專(zhuān)人監視井口噴勢情況，為點(diǎn)火決策提供依據。被告吳斌對井噴失控和事故后果的擴大負有直接責任。
被告人王建東作為定向井服務(wù)中心工程師，羅家十六H井現場(chǎng)技術(shù)組負責人，違規決定卸下鉆具組合上的回壓閥，對井噴失控負有直接責任。
被告人宋濤作為鉆井隊技術(shù)員，在作業(yè)工程中忽視生產(chǎn)安全，對被告人王建東決定卸下鉆具組合中回壓閥的行為，違規予以認可，對井噴失控負有直接責任。
被告人吳華作為現場(chǎng)搶險負責人，本應按職責要求和有關(guān)規章制度的規定，及時(shí)查明現場(chǎng)情況，積極采取有效措施，阻斷危害物源，卻未能正確履行職責，對事故后果的擴大負有直接責任。
被告人向一明作為鉆井隊副司鉆，在負責灌注鉆井液時(shí)，本應每起三柱鉆桿灌滿(mǎn)鉆井液一次，卻連續起出六柱鉆桿后才灌注鉆井液，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。
被告人肖先素在從事羅家十六H井錄井監測工作的生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，違反錄井隊的管理要求，在發(fā)現連續起出九柱鉆桿未灌注鉆井液時(shí)沒(méi)有報告當班司鉆，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。
六名被告人的違章行為，共同造成“一二.二三”天然氣井噴事故的嚴重后果，情節特別惡劣。但法院鑒于目前高含硫高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟，羅家十六H井在管理、技術(shù)、科學(xué)等層面存在欠缺，石油天然氣開(kāi)采行業(yè)缺少系統的安全生產(chǎn)規范、規程等客觀(guān)方面的因素，同時(shí)根據各被告人在案發(fā)后的認罪、悔罪態(tài)度以及被告人吳斌在事故發(fā)生后積極搶險的具體表現，對六名被告人裁量刑罰給予了充分考慮。
該院同時(shí)認為，被告人肖先素過(guò)失性程度較低，犯罪情節較輕，且真誠悔罪，對其適用緩刑確實(shí)不致再危害社會(huì )，符合緩刑適用的條件。
經(jīng)過(guò)分析認定，重慶市第二中級人民法院以重大責任事故罪判分別處被告人吳斌有期徒刑六年；判處被告人王建東有期徒刑五年；判處被告人宋濤有期徒刑五年；判處被告人吳華有期徒刑四年；判處被告人向一明有期徒刑三年；判處被告人肖先素有期徒刑三年，宣告緩刑四年。
部分被告人家屬表示，將保留上訴的權利。
1223井噴事故發(fā)生后，四川省石油管理局，中國石油西南油氣田分公司立即派出技術(shù)專(zhuān)家，趕往事故現場(chǎng)研究搶險方案。12月24日，天然氣井的放噴管線(xiàn)被成功點(diǎn)燃，部分地減輕了有毒氣體的蔓延。隨后，中石油集團公司也派出工作人員到重慶開(kāi)縣進(jìn)行搶險指揮，并且看望了當地的部分受災群眾。
正在疏散的災民
經(jīng)國務(wù)院批復，由監察部直接查辦的中石油川東鉆探公司"12·23"特大井噴事故等特大事故已經(jīng)結案，165人受到黨紀政紀處分。
中石油川東北氣礦“12·23”井噴特大事故6名責任人被檢察機關(guān)以重大責任事故罪提起公訴，他們是：
吳斌：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊隊長(cháng)
王建東：羅家16H井現場(chǎng)技術(shù)服務(wù)組負責人、四川石油管理局鉆采工藝技術(shù)研究院定向井服務(wù)中心工程師
宋濤：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊技術(shù)員
吳華：川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、安全和井控總監、應急指揮中心主任
向一明：川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊副司鉆
肖先素：川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井4小隊錄井工
“12·23”井噴事故的發(fā)生、發(fā)展和擴大的過(guò)程已清晰地呈現出來(lái)，這6名責任人中有技術(shù)人員，有一線(xiàn)作業(yè)工人，也有管理者。雖然他們崗位不同，職責不同，但一個(gè)個(gè)習以為常的違章，使他們每個(gè)人都成為了釀成這場(chǎng)災難的一個(gè)個(gè)環(huán)節，每個(gè)人的“小過(guò)失”終于疊加成了我國石油行業(yè)傷亡人數最多的事故。
石油工人們正在連夜搶險
(1)羅家16H井儲層暴露段長(cháng)，且鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育的異常帶。本井儲層已暴露段長(cháng)達414.68m，是同井場(chǎng)羅家2井儲層暴露段長(cháng)度的10余倍；碳酸鹽巖地層儲層不均質(zhì)，井底有11m鉆時(shí)快，說(shuō)明鉆遇了高豐度、不均質(zhì)、裂縫發(fā)育異常帶，因此，該井氣侵量比直井大得多，天然氣上竄速度也比直井更迅猛，導致該井從發(fā)現溢流1.1m3到關(guān)井僅8分鐘，井口便出現強烈噴勢；
(2)高含硫、高產(chǎn)量天然氣水平井鉆井工藝不成熟。該井為川東地區重點(diǎn)氣藏飛仙關(guān)實(shí)施長(cháng)段水平井鉆井的科學(xué)試驗井，水平段已鉆長(cháng)度達414.68m，盡管鉆井液密度（1.43g/m3）已接近設計要求的上限（設計密度為1.37－1.45g/m3），但在直井鉆井中能夠保證壓穩的液柱壓力附加值能否在長(cháng)段水平井鉆井中確保壓穩氣層，尚屬天然氣水平井鉆井工藝需要探索的內容；
(3)起鉆前循環(huán)觀(guān)察時(shí)間不夠。鉆進(jìn)排量為24－26L/s，從井底循環(huán)至地面需要的遲到時(shí)間為71－77min，實(shí)際上，從井深4048.56m鉆進(jìn)至4049.68m中間間斷循環(huán)時(shí)間為41min，鉆進(jìn)至4049.68m后到起鉆前連續循環(huán)時(shí)間是32min，起鉆前循環(huán)觀(guān)察時(shí)間不夠，未能及時(shí)發(fā)現氣侵溢流顯示；
(4)鉆井隊在起鉆過(guò)程中灌泥漿不及時(shí)、灌入量欠缺。按照規定，每起鉆3－5柱鉆桿必須灌滿(mǎn)一次泥漿，該井在高產(chǎn)氣層段鉆井，應該每起3柱灌滿(mǎn)一次泥漿，但實(shí)際起鉆中，多次起5柱以上才灌一次泥漿，間隔最長(cháng)的達9柱才灌一次泥漿，致使井內液柱壓力降低。同時(shí)由于鉆桿內噴泥漿，灌入量未隨之調整，因而灌入量不夠，進(jìn)一步降低了液柱壓力；
(5)由于使用MWD無(wú)線(xiàn)隨鉆測斜儀，鉆具中安裝的回壓閥影響無(wú)線(xiàn)隨鉆測斜，鉆采院定向井現場(chǎng)施工技術(shù)人員決定拆除鉆具中安裝的回壓閥，于12月21日下鉆中井隊按照鉆采院定向井現場(chǎng)施工技術(shù)人員的指令，拆除了回壓閥。因此，在這次井噴來(lái)勢兇猛的緊急情況下實(shí)現不了對鉆具內井噴的控制；
(6)在起鉆至立柱的第3根單根的母接頭時(shí)發(fā)生井噴，當司鉆立即下放立柱到第2個(gè)單根中部位置時(shí)，因噴勢兇猛，將大方瓦沖出轉盤(pán)面，鉆具被上頂2m左右，實(shí)現不了搶接回壓凡爾，緊急情況下井隊力圖搶接頂驅?zhuān)忠蚓诩般@桿內噴泥漿至二層臺以上，將頂驅沖得無(wú)法對準上部鉆桿接頭，搶接頂驅無(wú)效，隨后因鉆具上沖撞擊頂驅而著(zhù)火，井隊被迫采取關(guān)全封防噴器的辦法試圖將鉆桿剪斷，以達到控制井口的目的，但鉆具未被剪斷，結果導致井噴失控；
(7)加強基層隊伍建設，配好鉆井隊領(lǐng)導班子，充實(shí)一線(xiàn)技術(shù)力量，開(kāi)展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對干部職工“三老、四嚴”和崗位責任心的教育；
①井場(chǎng)所處地理環(huán)境地形復雜，是造成大量人員硫化氫中毒傷亡的重要原因。羅家16H井所處位置正處于山區丘陵低凹地帶，四周為山，溝壑相間，強烈井噴過(guò)程中噴出了大量硫化氫，在有濃霧和風(fēng)速為零的情況下，空氣中的硫化氫不易散開(kāi)，濃度迅速增高，同時(shí)，井場(chǎng)周?chē)拇迕窬幼^處于空氣中硫化氫濃度較高的低洼地帶，硫化氫不斷下沉，使附近的村民逃生時(shí)間不夠，中毒機率增大；
②井噴失控發(fā)生在夜晚，村民大都已經(jīng)休息，不僅造成部分村民來(lái)不及逃生，同時(shí)也增大了疏散搜救工作的難度；
(8)井隊基礎管理工作存在薄弱環(huán)節，井控意識不強，隊伍管理有漏洞，井噴失控后的應急處理能力差；
5、事故教訓及防范措施
(1)應進(jìn)一步認識高含硫地區鉆井井控問(wèn)題的特殊性和復雜性，針對高含硫地區水平井鉆井，補充和完善相關(guān)的操作規程和管理制度，針對單井制定詳細的井控安全預案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的運行機制和管理體系；
(2)嚴格執行以安全生產(chǎn)責任制為中心的各項安全管理制度，特別是要認真貫徹落實(shí)井控安全管理制度，加強監督管理。
(3)對重點(diǎn)工程項目，如長(cháng)段水平井工藝，要及時(shí)組織總結、科學(xué)分析、技術(shù)培訓，邊干邊學(xué)、不斷成熟，但首先要把安全放在第一位；
(4)對危及安全生產(chǎn)的重大環(huán)節不但用制度約束，而且在安全檢查中必須作為重點(diǎn)，給予認真監督落實(shí)；
(5)要進(jìn)一步健全和完善井控管理規章制度，重點(diǎn)要針對井噴及井噴失控時(shí)的放噴點(diǎn)火問(wèn)題制定應急預案，明確職責，加強預控，確保井控安全管理工作不留漏洞；
(6)增加對井控安全設施的投入，盡快添置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它一些重要安全設施；
(7)加強基層隊伍建設，配好鉆井隊領(lǐng)導班子，充實(shí)一線(xiàn)技術(shù)力量，開(kāi)展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對干部職工“三老、四嚴”和崗位責任心的教育；
(8)認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，進(jìn)一步完善各級事故應急救援預案系統，將施工現場(chǎng)存在的危險、危害因素要告知當地政府，配合地方政府落實(shí)好應急預案，著(zhù)重做好探井、高壓、高含硫、特殊工藝重點(diǎn)井等突發(fā)事故應急預案的布控修訂和完善工作；
(9)強化HSE管理，增強體系運行的有效性和實(shí)用性，不斷深化HSE管理的深刻內函，按照集團公司HSE管理的戰略思想，全面提升公司的HSE管理水平；
(10)處理好安全與效益，開(kāi)拓市場(chǎng)與增加投入的關(guān)系，增加對井控設施的投入，購置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它的配套安全設施，進(jìn)一步提高井控工作的本質(zhì)安全。
主要原因是起鉆前循環(huán)泥漿時(shí)間不夠，巖屑氣未全部排出，而是排至環(huán)空上部井段；起鉆過(guò)程中調校頂驅4小時(shí)20分鐘，未采取任何措施，而是繼續起鉆；坐崗制度不落實(shí)，未發(fā)現泥漿灌不進(jìn)去，也未及時(shí)發(fā)現溢流；起鉆灌泥漿不及時(shí)，最長(cháng)時(shí)間為9柱灌一次泥漿；起鉆過(guò)程中鉆桿內、外溢泥漿，未采取任何措施就繼續起鉆。
在氣層內鉆進(jìn)，起鉆前應充分洗井，使巖屑氣全部排出；起鉆過(guò)程中，如需檢修設備，檢修結束后，應下鉆至井底洗井，排出后效氣體；起鉆過(guò)程中，應嚴格執行規定灌泥漿；起鉆時(shí)，如鉆桿內噴泥漿，應及時(shí)分析原因，采取相應措施；嚴格落實(shí)坐崗制度，及時(shí)發(fā)現異常情況，及時(shí)采取措施。
